/VÁCLAV HOŘEJŠÍ/
Už dávno jsem nepřispěl do dŽurnálu, ale po přečtení článku Dalibora Štyse „O nedostatečné velikosti souboru a systému PES” se k tomu naskytla dobrá příležitost.
Ani po opakovaném přečtení jsem nepochopil, o co autorovi vlastně šlo. Proto jsem se zeptal několika osob inteligentnějších než já; někteří na tom byli s pochopením stejně špatně jako já, ale dvě osoby projevily větší schopnost exegeze.
První osoba (X. Y.) to formulovala takto:
- Antigenní i PCR testy jsou na kočku, protože mají příliš vysokou falešnou negativitu či pozitivitu. Tím, že se nyní testuje oběma metodami paralelně se to (bytí na kočku) jasně prokazuje.
- Babiš svými tahy (naháněním lidí do front na testování, kde se nejspíš nakazí, – a taky předčasným rozvolňováním ? čím ještě?) – zajistil vysokou promořenost obyvatelstva, při níž se ukazuje, že virus je „málo nebezpečný“: „poměr počtu hospitalizovaných k počtu potvrzených nakažených“ je nízký.
- Blatný to ví/pochopil (chápající veřejnosti skrze květinu sdělil zavedením antigenních testů zdarma) a bude se snad následně podle toho řídit: upraví psa tak, aby počet hospitalizovaných byl tím nejdůležitějším parametrem.
- Před zahájením očkovací vlny by se mělo nejprve změřit, zda už náhodu není většina národa imunní a očkování tedy nepotřebuje.
Druhá osoba (X. Z.) takto:
Článek na mě působí (a mohu mýlit) jako bázlivá meditace nad následujícími otázkami, které si kladu:
1) Je opravdu část populace proti viru zcela imunní? Četl jsem názory (podle všeho) relevantních odborníků, kteří hovořili o tom, že až polovina populace může být.
2) Jaké procento nemocných zachytíme. Podle statistik máme momentálně 700 tísíc zachycených nemocných. Vzhledem k tomu, že i podle lékařů je polovina nemocných téměř bez symptomů a “jen” cca 20% má těžší (ne nutně těžký) průběh nemoci, a vzhledem k mnoha jiným okolnostem, lze tušit, že nemocných mohlo být i několikanásobně více.
3) Jak jsou spolehlivé PCR testy?
4) Jediná statistika, která se mi jeví jako opravdu přesná, je počet zemřelých, kde snad zachytíme téměř všechny úmrtí bez falešné pozitivity a negativity. A nedokáži úplně přirozeně interpretovat onen “sestup” v posledních dvou týdnech. (Čísla jsou pořád strašlivá, ale pokud by byla pandemie v plné síle, očekával bych v lepším případě stagnaci hodnot).
Pokud tedy tyto výklady jsou správné, dovolil bych si následující komentáře:
1) Pokud jde o spolehlivost metody PCR: Pokud je správně proveden odběr vzorku i technicky správně provedena PCR reakce, je spolehlivost téměř 100%. Falešná negativita může být způsobena špatným odběrem vzorku nebo nějakou v zásadě triviální technickou chybou provedení nebo administrativního zpracování („lidský faktor“ – např. záměna vzorků). V dobře zavedené laboratoři by takové případy mohly nastat jen zcela výjimečně. Falešná pozitivita může nastat, pokud by se přeháněla snaha o maximální senzitivitu prováděním příliš vysokého počtu cyklů, nebo pokud laboratoř nedodrží základní principy čistoty a dojde ke kontaminaci.
Ten, kdo tvrdí, že „PCR testy mají příliš vysokou falešnou negativitu či pozitivitu“, by měl věrohodně kvantifikovat tyto problémy. Je úplně absurdní tvrdit, že tato technika, používaná v celém světě, je tak nepřesná, že poskytuje v podstatě irelevantní výsledky. Připomeňme, že proběhla zcela legitimní diskuse o srovnatelnosti výsledků méně citlivých antigenních vs. PCR testů. Na jedné straně je možno argumentovat, že PCR testy jsou až příliš citlivé a mohou posílat do karantény zbytečně např. lidi, kteří už neprodukují prakticky žádné aktivní viry (PCR už detekuje jen pozůstatky pozůstatků virů). Na druhé straně pozitivní výsledek méně citlivého antigenního testu prakticky jistě určuje člověka s právě probíhajícím onemocněním, ale negativní výsledek neznamená jistotu, že příslušný člověk je „čistý“.
2) Pokud jde o „vysokou promořenost obyvatelstva“ – je myslím zřejmé, že je to iluze. Stanovení specifických protilátek všude ve světě ukazuje, že infekci prodělalo maximálně 10 – 20% populace. Myslím, že ani u nás to není více než těch 20%. Někteří si myslí, že mnohem víc lidí sice (téměř) žádné protilátky nemá, ale zato je po prodělání bezpříznakové infekce chrání buněčná imunita (paměťové T-lymfocyty). To je sice lákavá hypotéza, která ale nemá oporu v experimentálních výsledcích. Důkazem toho, že odolnost vůči infekci (v důsledku „promořenosti“) je naprosto nedostatečná, je to, že i v místech, kde byl výskyt choroby v první jarní vlně vysoký (např. New York, Belgie), je i ve druhé vlně relativní počet vážných komplikací a úmrtí vysoký. Pořád platí, že umírá zhruba 1.5% z detekovaných případů, a to většinou 2-3 týdny po nakažení. Právě toto zpoždění může u kolegy X. Z. vyvolávat dojem, že v posledních týdnech je těch úmrtí méně, než by mělo být…
3) Názor, že „že virus je „málo nebezpečný, poměr počtu hospitalizovaných k počtu potvrzených nakažených je nízký“, je jistě svým způsobem oprávněný (srovnáváme-li např. neléčeným morem, AIDS či cholerou). S jistou dávkou cynismu by se dalo říci, že z ekonomických důvodů tedy stát nebude prakticky nijak bránit šíření infekce a ponechá starost o ochranu jen na samotných občanech, zvláště těch z rizikových skupin (ti by se pak podle vlastního uvážení více či méně izolovali). Takový postup skutečně byl v březnu asi dva týdny oficiálně zamýšlenou britskou strategií, ale pod vlivem ostré odborné kritiky od ní vláda ustoupila, protože se ukázalo, že by to vedlo k nepřijatelnému nárůstu počtu hospitalizací a zahlcení nemocnic.
„Řešením“ by zajisté mohlo být, že po naplnění maximálně přípustné kapacity nemocnic by se další covidoví pacienti jednoduše nepřijímali a nechali by se doma zemřít. Takový postup (který by mimo jiné snižoval náklady na starobní důchody a mohl by v Česku být považován za jakýsi 4. pilíř důchodové reformy) se nikdo neodvážil otevřeně navrhnout (mnozí si ale doposud myslí, že jakási selektivní izolace těch 2 – 3 milionů lidí z rizikových skupin by byla realizovatelná, a nedají si to vymluvit…).
4) Návrh „nejprve změřit, zda už náhodu není většina národa imunní a očkování tedy nepotřebuje“ lze samozřejmě rychle realizovat – změřit kvalitním testem hladinu specifických protilátek u reprezentativního souboru řekněme 10 tisíc českých občanů by byla hračka. Je ale prakticky jisté, že bychom se dozvěděli, že ty protilátky má méně než 20% lidí. Není ovšem vůbec není jisté, jak dlouho obvykle vydrží ta imunita získaná proděláním onemocnění, a jak se to liší u průběhu bezpříznakového, mírného nebo těžšího. Nezdá se, že by bylo jakkoli užitečné každého před očkováním otestovat na přítomnost protilátek – vakcinace těch, kteří už infekci resp. onemocnění prodělali (ať už vědomě či nevědomě), jim jen může prospět dalším posílením imunity. Stanovisko Vakcinologické společnosti (zatím nezveřejněné) je, že (stejně jako jinde ve světě) se testování přítomnosti protilátek před vakcinací provádět nemá, protože je zbytečné.
Já osobně očekávám, že vakcinace bude většinou poskytovat kvalitnější imunitu než prodělání infekce (důkazy pro takový názor pochopitelně nemohu ještě mít…). Lze ovšem uvažovat o tom, že lidé, kteří již onemocnění prodělali, by mohli přijít na řadu s očkováním až jako poslední.
Dodatek z úplně jiného soudku
V posledních dvou letech jsem zde i jinde publikoval několik článků týkajících se kontroverzního a dramatického dění na Palackého univerzitě. V jednom z nich jsem napsal, že podle mého názoru se nejedná o iracionální bratrovražedný konflikt dvou nepřátelských skupin hájících sobecky své zájmy, ale že „bad guys“ jsou jen na té jedné straně; ti druzí (na jejichž straně stojím i já) se prostě důsledně snaží hájit základní etické principy vědy. Byl bych se tenkrát ochoten vsadit, že to “good guys” prohrají (protože proti nim stál rektor a celé vedení university, a protože tu druhou stranu podporovaly mnohé významné osobnosti i novináři). Jsem rád, že to tak nedopadlo a že nezvítězili ti, kteří se domnívali, že svoje plány prosadí silou, bez ohledu na nesouhlas Přírodovědecké fakulty. Obdivuji vytrvalost těch, kteří se takovému nátlaku nepodvolili. Na prvním místě je to děkan Kubala, ale i celá řada dalších jeho kolegů. Jsem velmi rád, že situaci vidí podobně jako já i čtyři bývalí rektoři Palackého univerzity. Významnou, a asi klíčovou roli určitě sehrál i Diskuzní Žurnál. Jsem si dobře vědom, že celá záležitost ještě není dořešena; doufám ale, že nakonec všechno dopadne dobře. Přeji to Přírodovědecké fakultě i celé univerzitě.