/ZUZANA KRÁTKÁ, TOMÁŠ FÜRST/
Před třemi týdny na tiskové konferenci v Českých Budějovicích prezentoval doktor Martin Kuba výsledky jihočeské studie, která testovala přítomnost protilátek proti koronaviru [1]. Byla to studie provedená kvalitními testy ELISA. Ze strany vládního týmu jsme se reakce na tuto studii nedočkali, tedy pokud nepočítáme informaci na twitterovém účtu docenta Hajdúcha: „Po předčasné medializaci odhadu pozitivity na 10 % se ukazuje, že data jsou prakticky stejná jako v celostátní studii“ [2] případně povzdechnutí prof. Duška: „Neviděl jsem tu studii, neviděl jsem žádnou publikaci, žádnou metodiku, žádný protokol. Nevím, která akademická osobnost stála v čele studie. … chce se mi tedy říct: buďme hodně opatrní při rádoby siláckých prohlášeních, věda se takto nedělá – je tichá, skromná, nenápadná“ [3].
Pravda, publikaci zatím nemáme, ale z jihočeské studie je k dispozici podrobná tisková zpráva, kdežto celostátní studie má k dispozici pouze powerpointový dokument [4]. A podstatný rozdíl mezi oběma studiemi je (navzdory twitterovému prohlášení doc. Hajdúcha) nejen ve výsledcích, jak uvidíme za chvíli, ale i ve způsobu jejich prezentace. Zatímco v jihočeské studii byly zveřejněny konkrétní počty osob s protilátkami, v celorepublikové studii byly zveřejněny údaje pouze ve formě intervalů. Proč nebyla konkrétní čísla zveřejněna, nevíme, ale není těžké je z těchto dat přibližně zpětně dopočítat.
V Praze, kde bylo v celostátní studii testováno více jak pět tisíc osob bylo zjištěno cca osm lidí s protilátkami. V Brně a na jižní Moravě byly mezi více než pěti tisíci testovanými detekovány cca čtyři osoby s pozitivním výsledkem. V Olomouci mezi více jak šesti tisíci osobami bylo zjištěno cca 46 a na Litovelsku mezi dvěma tisíci osobami cca 43 osob s protilátkami. V Litoměřicích s třemi tisíci testovaných osob bylo zjištěno cca osm pozitivit. V jihočeské studii bylo testováno přibližně 1000 osob ve Strakonicích a 1000 v Písku, půlka z nich byli dobrovolníci a mezi nimi bylo zjištěno 12 a resp. 8 lidí s protilátkami. Zatímco promořenost dobrovolníků v celorepublikové studii vycházela od 0,08 % do 1,78 %, na jihu byla promořenost dobrovolníků 1,6 % resp. 2,3 % (viz tabulka).
Dobře, pořád to jsou jen „malá čísla“. Podívejme se však na další data. Nejmenší proporce PCR pozitivních osob ze všech lokalit byla nahlášena z okresu Písek (14 osob na 100 tisíc obyvatel), desítky PCR pozitivních osob byly zjištěny v Brně a Jihomoravském kraji (37 osob na 100 tisíc obyvatel) a ve Strakonicích (49 osob na 100 tisíc obyvatel). V ostatních lokalitách to byly stovky případů, v Litovli dokonce 786 osob na 100 tisíc obyvatel.
|
oblast |
odhad promořenosti (%) |
potvrzených PCR+ na 100 tisíc |
počet lidí s protilátkami na jednoho dg. PCR+ pacienta |
|
Brno + jižní Morava |
0,08 |
37 |
2,1 |
|
Praha |
0,16 |
125 |
1,3 |
|
Olomouc |
0,69 |
164 |
4,2 |
|
Litoměřice |
0,26 |
187 |
1,4 |
|
Litovel |
1,78 |
786 |
2,3 |
|
Strakonice |
2,3 |
49 |
46,5 |
|
Písek |
1,6 |
14 |
114,5 |
Kolik lidí s prokázanými protilátkami připadá na jeden potvrzený případ s COVID-19 je uvedeno v posledním sloupci. Zatímco v celorepublikové studii se počty pohybují v rozmezí jednotek lidí s protilátkami na jednoho PCR pozitivního člověka, v jihočeské studii to bylo 46 a 114. Rozdíl mezi výsledky obou studií je v tomto parametru obrovský!
Co znamenaly jednotlivé poměry pro nedávnou situaci, kdy bylo v České republice přibližně 10 000 potvrzených případů s COVID-19, nejlépe vysvětluje Ondřej Vencálek v rozhovoru pro info.cz: „Za celou dobu epidemie v naší zemi máme přibližně 300 zemřelých a 10 000 potvrzených nakažených. Pokud jsou tedy dva nepotvrzené případy na jeden potvrzený, jak naznačuje celostátní studie, pak bychom měli celkem 20 000 nepotvrzených případů a smrtnost by byla 300 / (10 000 + 20 000), tedy asi 1 %. Řečeno přímo: každý stý nakažený novým typem koronaviru na nákazu resp. v souvislosti s nákazou zemře. Pokud máme ale 50 nepotvrzených na jeden potvrzený případ, jak naznačuje jihočeská studie, pak nákazou už mohlo projít 500 000 lidí a smrtnost by se pohybovala pod desetinou procenta. Nejistota těchto odhadů je velká, to si musíme přiznat. Vypadá to ale, že nemoc vůbec není tak děsivá, jak se zprvu zdálo.“ [5].
Jak vycházejí uvedené studie v porovnání s výsledky jiných screeningů provedených ve světě? V největší dostupné metastudii od Johna Ioannidase „The infection fatality rate of COVID-19 inferred from seroprevalence data“ jsou shrnuty výsledky z 23 různých screeningových studií prevalence protilátek proti koronaviru [6]. Výsledky z jižních Čech odpovídají výsledkům devíti různých studií, které měly promořenost mezi 1-3 % (např. výsledkům z Dánska, Nizozemí, Skotska, Lucemburska, Chorvatska a Milána). Ani v jednom z 23 citovaných případů nepřesáhla odhadnutá smrtnost jedno procento, ve skupině do 70 let věku nepřesáhla ani jedno promile. Tedy jihočeská studie je, na rozdíl od studie celostátní, ve shodě s daty z celého světa. A za pravdu jí dává i současná situace na Karvinsku. Pozitivních lidí přibývá, ale na štěstí zatím výrazně nestoupá počet úmrtí.
Proč ale jsou rozdíly mezi těmito dvěma českými studiemi tak obrovské? O kvalitě studie rozhoduje jak její design, tak metodika, která se k testování použije. Zatímco v celostátní studii byl použit rychlotest Wantai, v jihočeské studii byla použita ELISA Euroimmun. Nikdo z organizačního týmu celostátní studie se (veřejně) nepozastavil nad tím, že celkový výsledek 107 pozitivních vzorků ani vzdáleně neodpovídal matematické logice testování. I kdyby protilátky v populaci neměl nikdo, jakýkoliv test s realistickou specificitou by musel vyprodukovat řádově víc falešně pozitivních výsledků, než kolik jich bylo vykázáno. A to muselo být organizátorům studie zřejmé už první den studie.
Původně slibovali autoři v protokolu celostátní studie stanovit u vzorků sér z Olomouce a Litovle protilátky IgM a IgG serologickým testem a porovnat je s výsledky rychlotestu [7]. Nicméně od testování uplynuly víc jak dva měsíce a výsledky této verifikace stále nejsou k dispozici. A ještě dlouho nebudou, protože podle informací z twitteru doc. Hajdúcha se ještě nedokončilo ani výběrové řízení na serologický test. To je dost skandální, pokud vezmeme v potaz významnost této studie.
Nabízí se vysvětlení, že rychlotesty Wantai nejsou spolehlivé a výsledky celostátní studie jsou zkreslené velkým počtem falešně negativních vzorků. K tomuto závěru nás vede několik indicií. Předně jsme v našich klinických laboratořích vyzkoušeli různé typy rychlotestů a dosud jsme neobjevili žádný, který by spolehlivě detekoval protilátky u pacientů s mírným průběhem onemocnění. Konkrétně v jihočeské zprávě jsou uvedené výsledky validace rychlotestů Innovita, Nadal, Acro rapid, Deep Blue, All test Safecare [8]. Žádný z nich se na screeningových vzorcích neosvědčil. Podobně v laboratoři Gennet: u většiny vzorků pozitivních v ELISA testu vyšel rychlotest Innovita negativní, jak jsme Vás již na dzurnalu informovali dříve v příběhu „Čínského paneláku ve španělské vesnici“ [9]. Máme tedy důvodné obavy, že rychlotest Wantai nebude výjimkou. Celostátní studie sice předložila výsledky verifikace rychlotestu Wantai, v níž byla použita séra od hospitalizovaných pacientů. Těžce nemocní pacienti ovšem mají násobně více protilátek než pacienti s lehkým průběhem onemocnění. Verifikace ukázala stoprocentní specificitu a stoprocentní senzitivitu. Tyto hodnoty však opět budí spíše pochybnosti nad kvalitou testu než důvěru v něj. Otálení s verifikací výsledků celostátní studie testem ELISA nás vede k domněnce, že není vůle správnost výsledků z rychlotestu příliš zkoumat.
Možná jste v Deníku N zaznamenali článek o tom, že Ministerstvo zdravotnictví koncem května odstranilo použití rychlotestu resp. stanovení protilátek z algoritmu vyšetřování osob po karanténě, ale že tento postup nijak nezdůvodnilo [10]. Proti tomu ale stojí odborné stanovisko Společnosti pro lékařskou mikrobiologii, která testování protilátek v některých případech naopak doporučuje [11]. Navíc, v případě rychlotestů, upozorňuje tato zpráva na zajímavý detail, že než použít kapilární krev (kapku krve z prstu), je lepší odebrat venózní krev, tu nechat koagulovat a použít sérum. Takto pravděpodobně probíhalo i testování rychlotestem při celostátním testování v Olomouci a na Litovelsku. Z algoritmu testování po karanténě rychlotesty vyškrtnuty jsou [12], ale nejsou staženy z ordinací lékařů a odkazy na rychlotesty nebyly odebrány ani z webové stránky ministerstva [13].
V dolech na Karvinsku bylo zpočátku použito rychlotestů k monitorování horníků místo toho, aby bylo provedeno PCR [14]. Tato chyba je nepochopitelná sama o sobě. Jaké rychlotesty byly použity, netušíme. Kolik lidí bylo pozitivních, zveřejněno nebylo. Náš pocit z toho je, že se testovalo „jenom jako“, aby nebylo třeba přerušovat výrobu. Hlavně ale nebyly detekovány osoby s probíhajícím COVID-19, protože to rychlotesty neumějí odhalit.
Už dva měsíce doufáme v to, že se podaří nastolit pořádek v diagnostických soupravách. Že bude provedena kontrola jejich spolehlivosti a nekvalitní soupravy budou staženy z oběhu. Že bude připraven rozumný algoritmus testování osob v karanténě a osob ve screeningových studiích. Zatím máme jen rozumné doporučení jak a kdy testovat [15], ale nevíme čím netestovat. Bohužel se k tomu, aby se zhodnotily naše čtyřměsíční zkušenosti s diagnostickými soupravami, nikdo nemá – ani odborné společnosti (mikrobiologická, imunologická), ani Státní zdravotní ústav, ani Ministerstvo zdravotnictví. Asi musíme všichni počkat, až se podaří udat nakoupené rychlotesty. Že jsou tyto testy „na levačku“, to evidentně nikoho netrápí.
[2] https://twitter.com/marian_hajduch?lang=cs
[4] https://covid-imunita.uzis.cz/res/file/prezentace/20200506-dusek.pdf
[6] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.13.20101253v2
[7] https://covid-imunita.uzis.cz/res/file/dokumenty/protokol-studie.pdf
[9] https://www.dzurnal.cz/index.php/2020/05/23/cinsky-panelak-ve-spanelske-vesnici/
[11] https://www.splm.cz/article/serologicky-prukaz-protilatek-proti-sars-cov-2
[13] https://koronavirus.mzcr.cz/wp-content/uploads/2020/04/N%C3%A1vod-na-Rapid-Test-_Innovita-300320.pdf